1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

   .......................................................................

                                                          na

2. Rok

     ................................

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Z 2002 r., Nr 200, poz. 1682).

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego

                               lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  Burmistrz  Miasta  Dynów   właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Miasta  Dynów

  Adres :  ul.   Rynek   2              36 – 065  Dynów      

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel  q 2. współwłaściciel   q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz

5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

7.  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

8. Imię ojca, imię matki

9. Numer PESEL

B.2  ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu/Nr lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

             q 1. Informacja składana po raz pierwszy na dany rok                 q 2. korekta złożonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

1

2

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów

    przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe (nie wymienione

    w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

20. Imię

21. Nazwisko

22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmującego formularz

26.Data i  podpis przyjmującego formularz